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O que sabemos é uma gota, o que ignoramos é um oceano. "Isaac Newton"
Dermatopatologia.com
Biópsias
- Introdução
- Seleção das Lesões
- Técnicas de Biópsia
- Manipulação Material
- Fixação do Fragmento

Introdução

     A biópsia de pele pode ser executada com relativa simplicidade e é um passo importante na investigação da doença em foco. Realizada com destreza, pode confirmar um diagnóstico clínico, remover lesões cosmeticamente desagradáveis e definir tratamento para um número enorme de condições.
     Para que o patologista receba uma lâmina em boas condições de análise é essencial que o médico saiba selecionar as lesões, colher e enviar o material para o laboratório de anatomia patológica.
     No laboratório o material é processado, cortado e depositado sob uma lâmina para ser corado na rotina (hematoxilina/eosina (HE)).  Outros exames podem ser solicitados pelo médico patologista: as colorações especiais com corantes apenas (Grocott, Ziehl-Neelsen, PAS etc.) ou colorações que utilizem anticorpos como a imunofluorescência e a imunoistoquímica.
     É fundamental que o médico envie informações clínicas (Identificação do paciente, história clínica, local da biópsia e pelo menos um diagnóstico diferencial), pois só assim a leitura da lâmina retornará dados satisfatórios para a condução do caso.

Seleção das Lesões

     Deve-se ter em mente o processo da doença e biopsiar uma lesão “madura” representativa. Sempre que possível evite lesões “imaturas”, com tratamento prévio, escoriadas ou regenerativas.Também evite áreas com crosta, cicatrizes ou hipercromia residuais, pois raramente o patologista consegue avaliar tais amostras sem interferências secundárias.
     Nunca coloque biópsias de locais diferentes em um só frasco ou deixe de identificar nos frascos o local das biopsias. Caso uma delas revele-se um melanoma não será possível identificar a sua localização com certeza.

Doenças vésico-bolhosas
     As lesões devem ser excisadas quando são iniciais (menos de 48 horas), ou seja, ainda nas fases eritematosas, papulo-edematosas ou formando bolhas muito pequenas (recentes).
     Devemos evitar bolhas francas e antigas comprometidas por processos reparativos que alteram a localização primitiva da bolha ou contaminadas por bactérias que alteram o tipo de células inflamatórias no seu interior.
     Quando apenas as bolhas grandes e ulceradas estiverem presentes, podemos encontrar os elementos para conclusão do diagnóstico na pele perilesional juntamente com a borda da bolha.
     Para imunofluorescência de lesões bolhosas o ideal é que a biópsia seja realizada na periferia da bolha e inclua a pele “normal” adjacente. Isto permitirá a avaliação da zona de aderência do teto da bolha e a pesquisa dos depósitos de imunoglobulinas, complementos e fibrinogênio pela técnica de imunofluorescência em uma área com menos alterações secundárias.

Lesões muito pruriginosas
     Os achados histopatológicos originais podem estar mascarados por alterações secundárias a coçadura. Evite lesões muito escoriadas, ulceradas, recobertas por crostas e com evidente infecção secundária.

Lesões maculo-papulares
     A mácula pode conter apenas achados precoces que não seriam suficientes para o diagnóstico, portanto prefira realizar biópsia de pápula nestas condições.
Lesões circulares, circinadas e serpiginosas
     É conveniente realizar um fuso incisional com bisturi e englobar pele normal, borda e parte da lesão.

Lesões comprometendo várias regiões dos membros inferiores
     As alterações decorrentes de estase (hemossiderina, dilatação vascular, etc.) podem mascarar os aspectos histopatológicos característicos da lesão primária, portanto prefira biopsiar as lesões que se localizem acima do joelho.

Doenças que podem necessitar de mais de uma biópsia
     Para o diagnóstico de lesões que freqüentemente deixam dúvidas quanto à natureza do processo (neoplásico ou inflamatório) como na micose fungóide, melhor realizar três biópsias de lesões em diferentes estágios de evolução.

Lúpus Eritematoso e Púrpura pigmentar crônica
     Os achados característicos são mais facilmente encontrados nas lesões antigas (2 a 3 meses de evolução). Cuidado, pois em áreas foto expostas podemos encontrar espessamento da membrana basal que poderá confundir o patologista (resultado falso-positivo).

Alopecia
     Realize a biópsia na área de eritema com pêlos visíveis, utilize punch de 5.0mm ou mais e inclua o subcutâneo para obter os folículos desta região. Evite as áreas totalmente cicatriciais que não contém mais os achados característicos do processo primário.

Psoríase ou Eczemas
     Evite retirar fragmentos dos cotovelos e joelhos quando há outras lesões comprometendo demais regiões do corpo, pois aquelas, com freqüência apresentam achados histopatológicos semelhantes e dificultam a distinção entre Psoríase e Eczema Crônico.

Paniculites
     O patologista precisa avaliar septos, lóbulos e vasos do panículo adiposo para o diagnóstico diferencial entre os diversos tipos de paniculite. Para obter este material pode-se realizar uma biópsia incisional com bisturi que inclua boa representação da hipoderme ou punch no mínimo número 5.

Vitiligo, atrofodermia e anetodermia
     O melhor é realizar duas biópsias: uma da lesão e outra da pele sã adjacente para que o patologista tenha parâmetros da pele normal para comparar com a lesão.

Lesões melanocíticas
     As lesões pequenas devem ser excisadas com margem econômica. A excisão permite a análise histopatológica completa, pois nas lesões melanocíticas a avaliação da simetria e da arquitetura da lesão são essenciais para o diagnóstico correto da lesão.
     Parte da lesão poderá ser obtida quando se tratar de lesões maiores. Deve-se biopsiar áreas escuras e não claras da lesão, pois estas podem conter fibrose e células inflamatórias (regressão de um melanoma) e dificultar o diagnóstico, além disso, dados importantes como os índices de Breslow e de Clark só poderão ser considerados corretos quando a lesão for totalmente excisada.

Hanseníase
     A biópsia deve conter os filetes nervos da derme reticular profunda.
     Para obter este material pode-se realizar uma biópsia incisional com bisturi que inclua boa representação da hipoderme ou punch no mínimo número 5 na borda da lesão.

Técnicas de biópsias

     O conhecimento da histopatologia dos vários tipos de lesões de pele faz com que o cirurgião escolha a melhor técnica para cada situação e decida se vai retirar toda a lesão (biópsia excisional) ou apenas parte (biópsia incisional), para isto, o cirurgião dispõe de vários métodos e instrumentos: curetagem, shaving, punch, bisturi ou tesoura.

Curetagem
     A cureta é um instrumento de terapêutica e não propriamente de biópsia, pois não fornece condições de avaliar se a lesão foi completamente removida e a fragmentação do material pode alterar completamente a arquitetura da lesão, porém, sempre é conveniente enviar o material para patologia, pois alguns tumores malignos e benignos podem ser facilmente diagnosticados com este material.
     As lesões névicas não devem ser tratadas por este método.

Shaving e Tesoura
     As modificações esperadas devem ser restritas à epiderme e derme superficial. Locais onde há espessamento normal da camada córnea podem dificultar a obtenção de material para análise. Estes métodos também não são adequados para biópsias de pele inflamatória e de lesões suspeitas de melanoma.


     As lesões pedunculadas (nevos, pólipos fibro-epiteliais, etc) são as melhores indicações para estes métodos.

     Estas técnicas permitem excelentes resultados estéticos sem prejuízos para avaliação histopatológica.      Para os nevos é aconselhável realizar shaving profundo para retirar completamente a lesão.

Punch
     A biópsia por punch fornece com freqüência excelentes amostras. Foi um grande avanço, pois proporcionou um meio fácil de fazer biópsias de pele para diagnóstico ou tratamento.
     A técnica consiste em movimentos de rotação e pressão vertical para que o instrumento atinja a profundidade desejada. Para obter uma ferida elíptica que permitirá uma sutura mais fácil e estética recomenda-se estirar a pele no sentido perpendicular as linhas de langer e introduzir o punch (manobra de Whyte e Perry).


     O punch é circular e fabricado em diâmetros que variam de 1 mm a 1 cm e já estão disponíveis em materiais descartáveis.
     Punch de 3 mm ou mais podem ser empregados para retirada completa de lesões (biópsia excisional). Para evitar cicatrizes inconvenientes em áreas como face utiliza-se punch de 2 mm.

Bisturi
     É o método mais utilizado para excisão e perdeu espaço na biópsia incisional diagnóstica para a praticidade do punch.
     A biópsia com bisturi deve ser elíptica e profunda o bastante para obter todas as camadas da epiderme. É importante também que o maior eixo da elipse siga as linhas de força (Langer). Os pontos devem apenas aproximar as bordas e não exercer tensão demasiada.


     É o melhor método para retirada de lesões pigmentadas e biópsias de lesões bolhosas, circinadas e suspeitas de hanseníase e paniculites.

Manipulação correta do material

     Fragmentos longos devem ser distendidos sobre um pedaço de papel (papel de filtro ou outro tipo poroso) com a derme voltada para baixo, logo após, a sua retirada e em seguida colocada no fixador.
     Tenha cuidado ao pinçar o material e certifique-se que os instrumentos estejam bem afiados, pois poderão causar danos de esmagamento ao tecido que prejudicarão a sua análise.

Fixação adequada do Fragmento

     O método mais utilizado para fixar o tecido na rotina é o formol a 10% tamponado, pois a tendência do formol à acidificação é neutralizada pelo tamponamento, e assim, podemos obter melhores colorações e resultados nas reações imuno-histoquímicas.
     Para uma boa fixação o volume a ser utillizado deve ser 10 a 20 vezes a do espécime. Para que inicie o processamento a fixação deve estar completa. O tempo de fixação é de 1 a 2 horas para cada milímetro de espessura de pele. Fragmentos encapsulados (tecido conjuntivo denso) podem levar até mais tempo.

Imunofluorescência
     A melhor maneira de enviar material para imunofluorescência é através de um meio de transporte adequado (meio de Michel), consulte o seu laboratório de dermatopatologia para descobrir qual o meio de transporte disponível. O tempo de transporte não deve ultrapassar 72 horas para materiais enviados no meio de Michel.

Imunoistoquímica
     Na imunoistoquímica utiliza-se material parafinado que foi processado na rotina. Porém, alguns anticorpos monoclonais requerem cortes obtidos após congelação do material.

Colorações especiais
     Como na imunoistoquímica também são obtidas de material fixado em formol e embebido em parafina, ou seja, da rotina.

Referências Bibliográficas

1 – Epstein E, Epstein E, Jr. Techniques in skin surgery 203 pp, illus, Lea & Febiger, Philadelphia, 1979.
2 - Gadelha AR, Costa IMC. Cirurgia dermatológica em consultório. 1a ed. São Paulo: Atheneu; 2002. p, 321-7.
3 – Rochael MC. www.dermatopatologia.com.br
4 - Wheeland RG. Cutaneos surgery. 1st ed. v. 1. Philadelfia: Saunders, 1994.

Texto produzido em 21/07/2008

   

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